简说医保基金:背景、账户和作用

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在涉及到G端的产品中,医保基金之类涉及民生的产品容易牵一发而动全身。但很多人开始做的时候不知道如何入手,网络上此类资料也非常少。这篇文章,作者对医保基金进行了一个完整的梳理,希望能帮到做G端的各位。

医保基金是医疗保险制度的重要组成部分,旨在为参保人提供医疗费用的风险保障。它通过资金筹集、管理和支付等环节,实现了对广大民众健康利益的保障。

后面我将用通俗易懂的语言,带大家走进医保基金的世界,了解它的运作机制、资金来源、支付范围以及医疗就诊过程医保基金使用方式和场景等方面的知识。

一、医疗保险背景

医疗保险是一种重要的社会保障制度,旨在为人们提供医疗费用的风险保障。医疗保险通常由政府或保险公司提供,其资金来源主要是由政府补贴和参保人缴纳的保费组成。医疗保险的支付范围通常包括门诊费用、住院费用、手术费用、药品费用等医疗费用。

在20世纪50年代以前,我国的医疗保障主要由家庭和社区承担。随着经济的快速发展和政府对社会保障的重视,开始建立自己的医疗保险制度。

1998年,政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,标志着城镇职工医疗保险制度的建立。

2009年,作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署,确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。

2002年10月,明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。

二、什么是医保基金

医疗保障基金简称“医保基金”,是指国家为保障职工的基本医疗“医疗保障基金”不单指医疗保险基金,除了基本医保包含的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险外,生育保险、医疗救助等专项基金也包括在内。

城职职工基本医疗保险是为保障在职职工的基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。它包括社会统筹基金和个人账户两部分,由用人单位和职工个人按一定比例共同缴纳。

新农合是农村居民的基本医疗保障制度,其资金来源主要是由政府补贴和农民自愿缴费两部分组成。政府补贴部分在不同地区有所不同,一般占筹资总额的60%左右,农民个人缴费部分一般占筹资总额的40%左右。新农合基金的支付范围包括门诊费用、住院费用和重大疾病费用等。

农村医疗救助基金是针对农村贫困人口和特殊群体提供医疗救助的专项基金。该基金的资金来源主要是由政府财政拨款和社会捐助等组成,支付范围包括门诊费用、住院费用和重大疾病费用等,但支付标准一般会低于新农合基金。

广义的医保基金包括职工基本医疗保险基金、城镇居民医保基金、新农合基金、农村医疗救助基金以及养老保险基金等等。

如图:医疗保险流程

三、医保基金包含哪些

医保基金包含基本医疗保险基金、大病保险基金、生育保险基金、新农合基金、工伤保险基金等。

  • 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,主要用于支付参保人员发生的医疗费用。
  • 大病保险基金是对基本医疗保险的补充,用于支付高额医疗费用。
  • 生育保险基金用于支付参保人员的生育医疗费用和生育津贴。
  • 新农合基金主要面向农村居民,通过政府补贴和农民自愿缴费的方式运作,为农民提供基本的医疗保障;
  • 工伤保险基金用于职业劳动者,为其提供因工作原因导致的意外伤害和职业病等保障。

除了以上提到的基金,还有一些医疗救助资金等也属于医保基金的范畴。例如公务员补充、重残人员补助、军残补助、民政救助、大额救助等等,这些基金(补助)都是在各项医保制度项下管理和运营的,为参保人员提供医疗保障。

四、医保统筹基金和个人账户

我们一般人去医院或者药店进行挂号、问诊、购药时,一般经常会碰到医生或药店药师会问,是否有医保,医保里面有没有钱,医保里面的钱有多少(在刷医保卡时是否足够进行医保支付)等情况。

这个时候就会碰到,刷医保卡时,医保余额显示有钱,但是在支付只能支付一部分钱,剩下的一部分钱,需要个人自费。这个时候就会涉及到医保基金的统筹账户和个人账户的支付限额、支付余额等内容了。

通常我们所说的有没有医保,一般是指医疗保险,而医疗保险按医保基金统筹管理,分成2个帐户,即统筹帐户和个人帐户。这个两个账户一般是我们在就医行为中,经常进行医保支付的两个医保结算(报销)账户,也包括我们经常说的医保报销比例也跟这两个账户有关系,报销比例以后我会跟大家在详细讲解。

一般人怎么理解或者区分个人账户和统筹账户呢?

  • 个人账户,顾名思义,就是每个人自己的账户,全称为基本医疗保险个人账户。它记录着个人在社会保障缴费中所缴纳的金额,以及个人在社会保障领取中所享受的待遇,是医保部门按规定为参加职工医保人员建立的,用于记录本人划入的医疗保险费和偿付本人医疗费用的专用基金账户。
  • 统筹账户,则是全社会的账户,它是由政府和社会各界共同投入资金的,主要用于支付各类社会保障待遇和管理运营社保基金。它的资金来源主要是税收、政府拨款等。参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外,全部作为统筹基金。

个人账户和统筹账户是社会保障体系中不可或缺的两个部分,它们之间有着明显的区别。个人账户是每个参保人自己的账户,主要记录个人缴费和享受待遇的情况。而统筹账户则是全社会的账户,用于支付各类社会保障待遇和管理社保基金。虽然两者的功能和运作方式不同,但是它们共同构成了完整的社会保障体系,为全体参保人提供了保障和福利。

在实际运作中,个人账户和统筹账户应该相辅相成,相互配合,从而更好地实现社会保障的目标。同时,政府部门也应该加强对社会保障基金的管理和监督,确保资金使用合法、合规、透明,为广大参保人提供更加优质的服务和保障。

1. 医保统筹账户作用

统筹账户的权益则属于所有参保人,参保人领取各类社会保障待遇时,其资金来源主要是统筹账户。因此,统筹账户中的资金不属于个人所有,而是由政府和社会各界共同投入,用于提供公共服务。

这部分资金属于全体参保人员,由社会保险经办机构统一调剂使用,主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用,任何单位和任何个人都不得挪用。

企业缴纳的部分中大约70%会进入统筹账户,具体比例因各地医疗保险的压力不同而不同。这一部分钱主要用于参保职工的门诊报销、住院报销支出。职工医疗保险的报销比例一般很高,多数都在85%以上,对于退休职工一些地区还能达到95%以上。但是我们要理解清楚,起付线内的部分是不报销的。另外非统筹报销(自费)部分,也就是需要自己承担的部分,都需要自己花钱。

2. 医保个人账户作用

个人账户的管理是由参保人自主管理的,参保人可以自主进行个人账户余额查询、个人缴费及权益确认等服务,同时也可以用于缴纳医疗保险、养老保险、工伤保险等社会保险费用,并可以用于提取养老金、医疗补助等待遇。个人账户的资金可以用于支付个人在定点医疗机构和定点药店的医疗费用,以及购买商业医疗保险等个人缴费。

根据不同的地区和政策,个人账户的使用范围和金额可能会有所不同。一般来说,个人账户的资金来源包括个人缴纳的医疗保险费和单位缴纳的一部分费用,这些资金由医疗保险机构统一管理,按照个人账户余额和年龄等因素进行分配。

在某些情况下,个人账户的资金可能会被冻结或清零,这通常是因为账户持有人没有按时缴纳医疗保险费或者违反了相关规定。此外,个人账户的使用也有一定的限制,例如不能用于购买药品以外的商品等。

个人账户的权益归属于个人,参保人在退休或者满足其他领取条件时可以通过个人账户领取养老金、医疗补助等待遇。如果参保人去世,个人账户中的余额可以继承给其合法继承人。

注释:2019年5月国家医疗保障局、财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,文件当中有一条规定:实行个人(家庭)账户的,应于2020年底前取消,向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置。

3. 医保统筹账户资金来源

1. 用人单位缴纳的基本医疗保险费。

2. 职工个人缴纳的基本医疗保险费。

3. 基本医疗保险费的利息。

4. 基本医疗保险费的滞纳金。

5. 依法纳入基本医疗保险基金的其它资金等。

以上是医保统筹基金的主要资金来源,需要注意的是,不同地区的医保统筹基金的具体资金来源可能存在差异。

4. 医保个人账户资金来源

1. 个人缴纳的医疗保险费;

2. 用人单位缴纳的社会医疗保险费的一定比例;

3. 有的包括用人单位为个人缴纳的个人账户启动资金;

4. 还有随着保险年限的增加而产生的个人账户资金的利息收入。

五、医保基金的作用

1. 支付医疗费用:医保基金可以用于支付参保人员的医疗费用,包括住院费、手术费、药费等。

2. 保障医疗质量:医保基金还可以用于改善医疗设施、提高医疗技术水平,从而提高医疗质量。

3. 促进医疗服务平衡:医保基金可以促进医疗服务的平衡发展,使城乡居民都能享受到同等水平的医疗服务。

4. 维护社会公平:医保基金可以帮助贫困人群获得医疗保障,从而维护社会公平。

六、总结

医保基金的种类繁多,包括城镇职工医保基金、居民医保基金、新农合基金、生育保险基金和工伤保险基金等。这些基金分别面向不同的群体,如职工、居民、农民等,为他们在面对疾病和生育等风险时提供经济支持和医疗保障。

医保基金的运作流程包括筹集资金、支付医疗费用和监督管理等环节。筹集资金的方式包括个人缴费、企业缴费和政府补贴等,这些资金汇集到医保基金中,用于支付参保人员的医疗费用。医保基金还负责监督和管理医疗机构和医生的行为,确保他们遵守规定,提供合理的医疗服务。

本次主要是介绍医疗保险在医保基金的一些资金划分和基金的情况做了一些大概的内容普及,至于医保基金的核心内容以及医保基金的管理使用,后续再来讲解。

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