医保支付:长护险

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长护险可以说是近年来的一个新事物,不少人可能都对其不太了解。这篇文章里,作者就分享了长护险的相关政策,以及信息化系统产品功能等内容,一起来看。

今天跟大家探讨一下前几天国家医保关于长护险相关政策,以及长护险信息系统的业务流程及系统框架,还是老习惯,还是在对最后介绍信息化系统产品功能,主要说的还是偏框架的内容方便大家好理解,不会讲到具体功能细节层面。

长护险算是近年来的一个新事物,2016年才有的新险种,目前并未全国普及,相关的政策和试点城市都在逐步推进,今天就写一写长护险,或许有的朋友真能用上。

长护险即长期护理保险(被称为社保“第六险”),是一项针对个体因年老、疾病或伤残导致生活不能自理时,由专人提供护理服务并由保险支付费用的保险制度。

***社保前五险:养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险**

长护险虽然看起来有点像商业保险,其实由医保基金单独划分的一个独立的医疗保险,其卖单方(付费方式)由医保基金进行支付。

它属于健康保险范畴,主要保障的是个体的身体健康状况,护理期限通常较长,可能为半年、一年、几年甚至十几年。与医疗险的主要区别在于,医疗险主要保障医疗治疗所需要的费用,而长护险主要用于保障一般生活照料所支付的费用,一般不包含医疗介入。

一、长护险相关政策

2020年9月 医保发〔2020〕37号文《关于扩大长期护理包制度试点的指导意见》中提到“从实践看,医保基金占比偏高,个人缴费占比低,责任分担不匹配。”“为了制度可持续,避免对医保基金造成冲击……长期护理保险应坚持社会保险的基本属性,建立互助共济、责任共担的筹资机制。”

2023年12月 医保发〔2023〕29号 文 《长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》的通知,明确了评估机构定点管理具体要求,推进评估机构定点管理规范统一。对定点评估机构开展考核评价,考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。以及对医疗保障经办机构工作进行指导和监督。

2024年5月,医保发〔2024〕13号 文《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法(试行)》,为失能护理评估机构制定了规范,包括资格认定、服务内容和标准等。另外还强调了要建立‘黑名单’制度,对历史上存在不良记录的机构进行限制,进一步强化定点评估机构的管理。

二、长护险介绍

长护险制度最早于2012年在山东青岛探索,2016年和2020年在全国开启两轮试点,至今已稳妥有序扩大至49个城市,另有部分地区自行摸索,阶段性成效显著。截至2023年6月底,参保人数达到1.7亿,累计超200万人享受待遇,支出基金约650亿元,年人均减负约1.4万元。

长护险制度的设计和实施面临两个重要的难题,一个就是服务供给,而另一个则是钱从哪儿来,也就是长护险基金的筹资机制。

有的地区在试运行时,长护险覆盖了城镇职工基本医疗保险参保人员,长护险基金是与职工基本医疗保险基金合并征收的。事实上,在绝大多数试点城市,长护险都依附于基本医疗保险。

长护险对基本医疗保险有依赖性,离开基本医疗保险,长期护理保险要做出来,确实难度很大,要独立筹资。

长护险的筹资结构由个人、单位和财政补助构成。对于城镇职工来说,作为社会保险的长护险不需要主动购买,而是从基本医保个人账户和统筹基金中按月划转,有些人称之为“无感征收”。尽管如此,个人缴费依然是制度设计中的关键,因为既要个人负担不明显增加,又想体现社会保险的权责对等。

例如,国家第一批试点时,上海、宁波等城市是通过划拨医保基金结余0.2%到20%不等的比例建立长护险基金。而成都则是通过调整基本医保统筹基金和个人账户结构以及财政补助的方式筹资。(各地区都有各自相对独立的政策,以当地实际的政策为准)

三、长护险的设立和经办流程

筹资标准:长护险的筹资标准通常由个人、单位和财政共同承担。例如,徐州市的长护险筹资标准为每人每年70元,其中个人缴费每人每年20元,财政补助20元,医保基金筹资30元。

待遇享受条件:参保人员需通过医疗机构或康复机构的规范诊疗,并在失能状态持续6个月以上或因年老失能时,经评估认定符合重度失能标准后,自评估结论次月起可按规定享受长护险待遇。

待遇支付范围:长护险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供的护理服务所发生的费用,包括生活照料服务和医疗护理服务等项目。

待遇支付标准:机构护理的支付比例为70%,而居家护理的支付比例和具体支付方式则根据服务项目结算。

评估管理:长护险实施中,失能等级评估机构实行定点管理,评估人员需具备特定条件并经过专业培训合格后才能进行评估。

此外,一些地区,根据国家政策指导,结合当地实际,建立了适应市情的长期护理保险制度,形成了“居家为基础、机构为补充、医养相结合”的运行模式。

这些政策和措施的实施,旨在为失能人员提供更好的护理保障,同时促进社会和经济的可持续发展。

如图:长护险业务经办流程

长护险是从医保分离出来的险种,目的是帮助因病或年老,生活无法自理的人群。不过长护险与医保不一样,看病住院不能用,必须要满足一定标准才可以享受。

四、长护险申请条件

1、长护险的申请条件通常包括:

  1. 参保人需为职工社会医疗保险参保人或年满18周岁的城乡居民社会医疗保险参保人,并参加社会医疗保险的同时自愿申请参加长护险。
  2. 参保人需经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上。
  3. 参保人居住本地区,非长期住院,非住养老机构。

2、申请材料包括:

  1. 参保人身份证。
  2. 参保人经医疗机构或康复机构规范诊疗,与失能失智相关的近期病历材料。
  3. 参保人免冠照(照片需正面、清晰、反应参保人现状)。

我们以上海为例,长护险的服务内容和支付比例,根据服务类别以及等级,进行医保支付。

为体现鼓励居家养老的原则,对于评估等级为五级或六级接受居家照护服务的参保人员。

(1)连续接受居家照护服务1个月以上6个月(含)以下的,由其自主选择,在规定的每周7小时服务时间的基础上,每月增加1小时的服务时间,或者获得40元现金补助;

(2)连续接受居家照护服务6个月以上的,由其自主选择,在规定的每周7小时服务时间的基础上,每月增加2小时的服务时间,或者获得80元现金补助。

参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用,由长护险基金支付90%,个人自负10%。

养老机构照护:可报销85%。

评估等级为二至六级的参保人员,可以享受养老机构照护。

参保人员在养老机构发生的符合长护险规定的费用,由长护险基金支付85%,个人自负15%。

五、长护险信息化平台

长护险信息系统是通过数字化、网络化和信息化技术手段,实现长期护理保险业务在全国范围内的自动化管理和业务处理。

系统不仅涵盖了长护险的申请、评估、入住、结算、稽核等全业务流程,还解决了护理服务实时监管的难题。

如图:长护险管理平台系统架构

具体来说,长护险信息系统通常包括客户信息管理、报销管理、结算管理等功能。客户信息管理负责对参保人员的基本信息、缴费、待遇等进行管理;报销管理通过系统自动结算,实现医保报销的流程化、自动化,提高效率;结算管理则对各级医疗机构的财务核算进行管理和监督。

长期护理保险信息系统在护理端,参保人提交的长护服务申请,查看评估结论书和服务情况;护理人员可以承接并查看系统所派工单,进行定位打卡、计时等操作。

通过长护保险管信息系统,对评估护理全过程进行监管,围绕服务质量满意度、评估结果精准度、服务计划合理度、服务人员和服务过程真实度、费用结算合规度等长护险的监管。

同时运用大数据对“长护险”信息库,充分归集、融合定点评估与服务机构现有信息资源,通过数据治理实现长护险进行全方位监管。

在此基础上结合智能设备、AI能力、大数据评估分析模型等手段,实现对“长护险”机构、客户、评估员、护理员的画像分析、信用评估、风险预警、问题处置、反馈总结、数据展现的全过程监管业务闭环。

六、长护险案例介绍

李奶奶,一位八十高龄的老人,曾是一名勤劳的农民。随着年龄的增长,她的身体逐渐出现了多种慢性疾病,尤其是近年来,由于一次意外的跌倒,导致她的日常生活自理能力严重下降。面对高昂的护理费用和长期的康复需求,李奶奶的家庭承受了巨大的经济压力。

在得知李奶奶的情况后,社区医疗服务中心的工作人员向她介绍了医保基金支持下的长护险政策。长护险作为一种新型的医疗保障制度,旨在通过为失能、半失能人员提供长期护理保障,以减轻家庭的经济负担,提高患者的生活质量。在了解到这一政策后,李奶奶的家人决定为她申请长护险。

李奶奶的长护险申请很快得到了批准,医保基金为她支付了的护理费用,使得她能够接受更为专业的护理服务。同时,护理机构还为李奶奶制定了一套个性化的康复计划,并安排专业的康复师和护理员进行定期上门服务。

护理机构为李奶奶配备了专业的康复师。康复师在深入了解李奶奶的身体状况和康复需求后,为她制定了一套个性化的康复计划。每天,康复师都会准时上门,指导李奶奶进行康复训练,如平衡训练、肌肉锻炼等。在康复师的帮助下,李奶奶的身体状况逐渐得到了改善,她能够自己进行简单的日常活动,如起床、穿衣等。

除了康复训练,护理机构还为李奶奶提供了专业的护理服务。护理员负责李奶奶的日常起居,包括协助她洗漱、喂食、如厕等。护理员们不仅技术娴熟,而且态度亲切,她们总是耐心地与李奶奶交流,关心她的生活需求和感受。在护理员的精心照料下,李奶奶的生活质量得到了显著提高,她的脸上时常洋溢着幸福的笑容。

此外,护理机构还为李奶奶提供了心理支持服务。工作人员会定期上门与李奶奶聊天,了解她的心理状态和情绪变化。他们为李奶奶提供了心理咨询和疏导,帮助她缓解焦虑、抑郁等负面情绪。在工作人员的陪伴下,李奶奶的精神状态得到了极大的改善,她变得更加开朗、乐观。

长护险政策的实施不仅为李奶奶提供了专业的照护服务,还为她提供了更多的社交机会。护理机构经常组织各种活动,如健康讲座、手工制作等,鼓励李奶奶参加。在这些活动中,李奶奶结识了许多新朋友,她们一起分享生活的点滴,共同度过快乐的时光。

由于有了长护险的保障,李奶奶的家庭负担得到了明显减轻。她的家人无需再为高昂的护理费用而担忧,可以更加专注于李奶奶的康复和照顾。同时,护理机构也加强了对李奶奶家庭的关注和支持,为她生活和身体健康提供了更多的帮助。

医保基金支持下的长护险政策为李奶奶这样的失能、半失能老人提供了有力的保障。它不仅减轻了家庭的经济负担,还提高了患者的生活质量。随着这一政策的不断完善和推广,相信会有更多的老人能够享受到优质的长期护理服务,安享晚年,同时,这也体现了社会对老年人的关爱和尊重。

本次关于长护险的内容,就跟大家分享到这里。

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