蓝十字蓝盾协会发现，一些医院给刚生完孩子的产妇写上急性失血后贫血，但这些产妇的记录里没有输血。协会把同一套方法用到肠道大手术上，结论是2023到2025年医院把更多住院病例编成复杂病例，各家公司两年多付了约9.42亿美元，医院行业不接受。

美国蓝十字蓝盾协会的数据团队今年春天在产妇病历里注意到一件怪事。一些医院给刚生完孩子的产妇写上了急性失血后贫血，这个诊断通常意味着产后大出血，按常规要考虑输血。可这些产妇的记录里没有输血。协会3月发布了分析。在这项诊断增长最快的一批医院里，写有它的产妇病历从2022年二季度的4.0%涨到2025年一季度的12.3%，同期输过血的只从0.8%变成1.2%。

“有什么地方对不上，”协会负责临床事务的副总裁 Razia Hashmi 医生当时说，“在产后贫血诊断增长最快的医院里，被编上这个诊断的病人多了，却没有得到我们预期的那种治疗。我们看到的模式指向 AI 辅助编码。”

9月24日，协会又发了一份三页的白皮书，把同一套方法用到了肠道大手术上，并把账算到了整个蓝十字体系。结论是，2023年到2025年，医院把越来越多的住院病例编成复杂病例，蓝十字各家公司两年里因此多付了约9.42亿美元。医院行业不接受这个结论。美国医院协会8月专门发了一份说明，称这类指控缺乏依据，还反过来指责保险公司自己在用自动化工具砍账单。

蓝十字蓝盾协会9月24日的新闻稿，要点第一条就是9.42亿美元。截图自 bcbs.com

01 同一台手术，三个价格

美国的住院费用大多按诊断相关分组结算，英文缩写 DRG。一次住院被归进一个组，医院按组拿一笔打包的钱，不按每一片药、每一次检查单独收。很多组又按病人的复杂程度分成三档。以肠道大手术为例，联邦医保2026财年定下的相对权重里，没有并发症或合并症的一档是1.68，有一般并发症或合并症的一档是2.40，有严重并发症或合并症的一档是4.60。按联邦医保全国平均基础费率粗算，三档大致对应1.15万、1.64万和3.15万美元。商业保险的价格各家自己谈，但多数沿用这套分档。

手术本身定不了档位，定档位的往往是病历上的次要诊断。一位做结肠手术的病人，如果出院记录上多了一条低钠血症或者失血后贫血，这次住院就可能从第一档跳到第二档，多一条严重的，可能直接跳到第三档。手术是同一台，住院天数也可能差不多，账单可以差出一倍以上。

这套分档有它的道理。病人合并症越多，医院花的人力和药品通常越多，按档付钱是为了把这部分成本补上。它的弱点也一直在那里，档位看的是病历上写了什么，而写什么、怎么写，医院自己说了算。蓝十字3月的报告梳理过这段历史，早在人工编码的年代，美国医学会旗下期刊和卫生部监察长办公室就先后发现过住院编码逐年走高、付款增加而病情并未相应加重的趋势。报告的判断是，这次的变化在于 AI 改变了这件事的规模和速度。

同一台肠道大手术，按次要诊断分成三档。依据联邦医保2026财年权重整理

02 多出来的五万五千个复杂病例

白皮书署名的四位作者里，有协会负责产品与数据科学的高级副总裁 Luke Chalker 和医生出身的 David Wennberg。他们用的是蓝十字各家公司去标识化的理赔数据，这个体系为大约三分之一的美国人提供保险。

数字是这样的。被编成复杂病例的住院比例，从2023年初的约37%升到2025年底的约40%。以2023年为基线，两年里多出了55158个复杂病例，每例平均多付约1.18万美元，合计约6.53亿美元，占9.42亿美元增量的七成。其余部分来自别的编码变化，这份三页的文件没有逐项拆开。

在他们重点研究的肠道大手术里，变化更清楚。最复杂一档的占比从20.2%升到22.7%，最简单一档从36.6%降到32.8%，单这一组手术就多花了6080万美元。白皮书开头有一段话写得很直白，增加的不是手术，也不是操作，“是理赔单上多出来的次要诊断，像低钠或者贫血这样的病情，把一张理赔推进了更贵的档位”。

“如果病人真的更重了，我们应该看到更多的治疗，”Chalker 在协会的新闻稿里说，“我们在这些医院看到贫血诊断明显增多，输血却没有相应增加。诊断和治疗脱节，说明 AI 找出来的是更多可以计费的病情，不是更重的病人。”

03 一张化验单就够了

白皮书列出了肠道手术里增长最快的升档诊断。排在前面的多是从化验结果推出来的，未特指的酸中毒、低渗透压和低钠血症、急性失血后贫血，另外还有营养不良、腹腔脓肿和肠梗阻。作者写道，这些诊断里有不少单凭一次化验值或者一次常规观察就能写出来，正好是新一代收入管理软件最擅长发现的东西。他们点名了两类技术，一类是看诊时录音生成病历的环境监听，一类是在化验数据里挖掘可编码异常的软件。

作者还推测了软件可能的设置方式。“用 AI 识别异常化验时，它可能被设成把所有超出正常范围的结果都标出来，”白皮书写道，“尽管医生通常不会治疗轻度贫血。”一个不需要处理的轻微异常，被软件翻出来、写进病历，再被编成一条次要诊断，一次住院就换了档。

为了验证这一点，作者把复杂度增长最快的前四分之一医院单独拿出来，和其他医院比。2025年，前一类医院把76%的肠道手术编成复杂病例，其他医院是65%。可前一类医院病人进重症监护室的比例是11.5%，其他医院反而更高，是13.2%。输血比例是3.6%对3.9%，二次手术是1.7%对1.5%，住院天数的中位数都是4天。病人在账单上更复杂，在治疗上看不出来。

贫血这一项最直接。前一类医院的贫血诊断率是13.7%，比其他医院的9.9%高出38%。可在被诊断为贫血的病人里，前一类医院只有16.9%输了血，其他医院是19.3%。诊断写得更多，被诊断的人里接受治疗的比例反而更低。作者认为，复杂度越高、治疗强度越低，这种反向关系反复出现，是编码升级反映病历写法变化而不是病情变化的最有力证据。

复杂度增长最快的四分之一医院与其他医院对比。依据蓝十字蓝盾协会白皮书数据重绘

04 医院在买什么

协会说，超过六成的医院系统已经开始使用 AI 编码工具。3月的报告引过两份调查。美国卫生部下属卫生信息技术协调办公室2024年的调查显示，接近三分之一的美国医院在使用生成式 AI。同年秋天，《美国医学信息学会杂志》调查了43家非营利医院，60%在测试或已经全面部署环境监听，45%在测试或部署自动编码。

这类工具大致分两步干活。第一步，医生看诊时软件在旁边听，把医患对话整理成结构化的病历，写进电子病历系统，病历因此变长、变细。第二步，编码软件把这些病历连同化验结果、问题清单一起扫一遍，给出可以计费的诊断代码，有的直接生成账单。协会3月的报告承认，医院把这两步自动化，能拿到明确的效率收益，前提是新增的诊断要对得上病人真实的病情和治疗。

卖这些工具的公司也不太掩饰它们对收入的作用。蓝十字的报告没有点名任何供应商，市场上的宣传语却很好找。总部在特拉华州威尔明顿的 Maverick Medical AI 9月8日发新品时，把自己的平台叫作从临床到收入的智能系统，按它的说法，85%以上的病例可以不经人工编码直接出账单。“医疗行业几十年来一直在把一个个单项任务自动化，”创始人兼首席执行官 Yossi Shahak 在新闻稿里说，“我们相信下一代 AI 要做的，是把整个收入周期统筹起来。”

对医院来说，买这些工具的理由很实在，写病历和编码都费人。蓝十字协会自己在3月的文章里也写了，这项技术用得谨慎，可以减少文书工作，帮医生缓解倦怠，让他们把更多时间留给病人。

05 医院协会的回答

美国医院协会在8月发布的说明里，把这类指控称为“缺乏依据的说法”，认为它们忽略了编码强度上升背后的多种原因，包括病人在变老。协会援引自己的数据，2019年到2024年，医院费用增长里有19%来自照护更重、更复杂的病人。它和医疗采购联盟 Vizient 的联合分析显示，同期医院的病例组合指数上升了约5%，这是衡量住院病人病情轻重的常用指标。它还说，比较简单的治疗越来越多地转到门诊去做，留在住院部的病人自然更重。编码指南这几年也有更新，要求诊断写得更具体。

美国医院协会8月的说明，开头就把这类指控称为缺乏依据。截图自 aha.org

关于 AI，医院协会的立场是工具提高的是准确度。它写道，AI 抄写员这类工具帮医生把检查所见写进病历，但“医疗服务提供方对确保编码恰当负有法律、伦理和合同上的义务”。说明里还说，医院本身有审计和编码合规体系，AI 让编码更精确、更一致，人工核验仍然必不可少。

这组论据有分量。人口老龄化是真的，门诊分流也是真的。它解释得了复杂病例为什么整体会慢慢增加，却没有正面回答蓝十字提出的那个具体问题，为什么增长最快的集中在一小部分医院，而这些医院的重症监护、输血和住院天数没有跟着涨。3月的报告里，复杂度增长最快的10%医院，复杂病例占比从46.8%涨到59.8%，增加了13.1个百分点，其余90%的医院三年里只涨了4.2个百分点。如果原因是全国的病人都在变老，很难解释这么大的差距。

06 两头都想要

医院协会在说明里用更多篇幅反击保险公司。它指出，同样是这些保险公司，在替自己向政府要钱的时候，主张的正是参保人更病、需要更多服务。

最典型的是联邦医保优势计划。美国政府按参保人的风险评分，向承办这类计划的商业保险公司付钱，病历上的诊断越多，评分越高，政府付得越多。医院协会援引联邦医疗支付顾问委员会的报告说，2025年这类计划因为编码偏高多拿了约400亿美元。它还提到，今年3月有一家保险公司就编码指控与美国司法部达成和解，5月马萨诸塞州起诉了另一家大型商业保险公司，指其可能存在欺诈性的编码行为。

“这些保险计划两头都想要，”医院协会写道，“算风险评分的时候，参保人要更病，到了该付理赔的时候，参保人又要更健康。”

两边互相指责的是同一种手法。往病历里多找诊断，把病人往更贵的档位上推，在联邦医保优势计划里是保险公司被指控的做法，在住院账单上是医院被指控的做法。谁在收钱，谁就希望病历写得更满，谁在付钱，谁就开始数这些诊断后面有没有治疗。

07 保险公司那头也装了机器

医院协会还点了另一件事，保险公司的降档计划。说明里写，一些保险公司用自动化规则直接下调理赔金额，“不查看病历”，医院只能走繁琐又花钱的申诉，而申诉之后，保险公司常常又推翻了自己最初的决定。

最常被举的例子是信诺。2025年10月1日起，这家公司实行一项编号 R49 的报销政策，盯的是那些比同行更常开出门诊最高两档诊疗级别的医生，只要规则判断级别和诊断等理赔信息不相称，就把这张理赔自动下调一档。马里兰州保险管理局2026年3月13日作出处罚，罚款8万美元，要求信诺停止自动降档。州里的理由是，保险公司要降，得先正式提出异议，向医生要病历，不能自己单方面改。这件事发生在门诊，和蓝十字这次研究的住院分组不是同一套规则，但方向是一样的。

于是同一张账单的两头都装上了机器。医院那头的软件在病历里找可以加的诊断，保险公司那头的规则在理赔里找可以降的档位。过去这件事靠两边的编码员和审核员一份一份地拉锯，现在拉锯的速度和规模都变了，双方各自交出的数字，也都是自己的机器算出来的。

同一张账单的两头都在自动化。Sense AI 依据蓝十字、医院协会与马里兰州保险管理局公开材料整理

08 这份数据能说明什么

蓝十字的分析有局限，其中一部分它自己也写了。

它是争议的一方。9.42亿美元是蓝十字作为付款人算出来的增量，医院有理由追问基线怎么选、老龄化扣掉了多少。白皮书说，其中6.5亿美元是独立于就诊量和病例构成变化的增量，但三页的文件没有给出完整的方法说明，外人没法复算。

它没有直接看到 AI。协会3月的文章交代，研究团队选的是医院自己或者供应商公开披露过使用 AI 的那些医院，再拿全国其他医院的模式去比。报告举过一个例子，一家医院宣布改用 AI 之后，复杂度评分上升了6.7%，同州其他医院只上升了0.9%。这能说明时间上吻合，证明不了每一条新增诊断都是软件写的。同期的报告自己也说，研究目的是向政策制定者和保险公司呈现编码趋势，不对具体病例的临床是否恰当、医院是否有意作出判断。

诊断有、治疗没有这个检验方法也有边界。轻度贫血本来就未必要输血，一条诊断被写进病历，不等于它是编出来的。争议卡住的地方在于，这类医生不打算处理的轻度异常，该不该让一次住院升档。这是付款规则的问题，数据只能把它摆出来。

有一组数字比较难绕开。在复杂度增长最快的医院里，贫血诊断多了，贫血病人里输血的比例低了，复杂病例多了，进重症监护室的比例也低了。病人如果真的更重，这几个数字至少应该持平。医院协会的说明没有回应这组对照。

产后贫血诊断涨到三倍，输血几乎没变。依据蓝十字蓝盾协会3月报告数据重绘

09 钱最后落在谁身上

蓝十字协会把这笔钱直接连到了保费上。“我们知道，家庭对不断上涨的医疗费用感到沮丧，我们致力于找到推高价格的根源，”协会负责对外事务的高级副总裁 David Merritt 说，“在家庭面对更高医疗费用的时候，这项研究说明，我们迫切需要搞清楚这些 AI 工具，以及它们在加剧负担能力危机中可能起到的作用。”

3月的报告给过一个更完整的背景数字。在覆盖约6200万参保人的一部分蓝十字公司里，2023年到2024年，每位参保人的住院费用上涨了约9%，研究团队估计其中约两成来自编码强度上升，而治疗没有相应增加。按协会的说法，这类多付的钱最终会体现在家庭、雇主和纳税人承担的保费与自付费用上。

两边接下来的动作也已经摆出来了。蓝十字协会说，它会帮各家公司用数据发现编码异常，并为使用 AI 编码工具的医院设定明确的预期，要求账单和实际提供的治疗对得上。医院协会则在敦促政府和国会，阻止保险公司以打击编码偏高为名，系统性地下调报销。

10 国内的医保也在查同一件事

中国推行按病种付费已有数年，DRG 和 DIP 两种方式已经基本覆盖全国。今年3月31日，国家医保局就新出台的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》开新闻发布会。副局长黄华波在会上解释为什么要出细则，其中一条是，一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组，这类情况怎么认定处罚需要明确依据。规划财务和法规司司长蒋成嘉接着说明，细则规定在按病种付费下，高套或低编病种编码等违反支付方式管理规定的行为，可以认定为造成医保基金损失的违法行为。

医保部门同样在用机器对付这个问题。国家医保局医保中心主任樊卫东在同一场发布会上说，要运用人工智能、知识图谱等技术，提升对重复收费、分解收费、高套病种等违规行为的自动识别和精准拦截能力。国家医保局今年2月关于基金监管工作的通知里，也把破解按病种付费下的高编高套列为监管难点，要求开发和这种付费方式相适配的单病种与多病种监管模型。

两国的差别在付款方。美国是许多家保险公司各自和医院谈价、各自审核，争议要靠行业协会的报告、州监管的罚单和诉讼一点点摊开。国内是医保部门统一定规则、统一稽核，高套一旦被认定，直接按违法处理。相同的是，病历写得越来越细的软件和查得越来越细的软件，在两边都已经上线了。

资料来源：

蓝十字蓝盾协会新闻稿，AI 编码与9.42亿美元增量（2026年9月24日）原文 https://www.bcbs.com/about-us/association-news/bcbsa-analysis-ai-coding-tools-affects-healthcare-costs

蓝十字蓝盾协会白皮书 Hospital Coding Intensity Analysis 之肠道大手术（2026年9月）原文 https://www.bcbs.com/media/pdf/BCBSA-AI-Coding-Intensity-Whitepaper.pdf

蓝十字蓝盾协会文章，AI 正在推高医院账单（2026年3月2日）原文 https://www.bcbs.com/news-and-insights/report/ai-boosting-hospital-billing

蓝十字蓝盾协会与 Blue Health Intelligence 报告 Rising Coding Intensity（2026年3月）原文 https://www.bcbs.com/dA/70bb93b3a9/fileAsset/Rising-Coding-Intensity-and-Its-Impact-on-Health-Care-Affordability.pdf

美国医院协会说明 Artificial Intelligence and Coding Intensity（2026年8月）原文 https://www.aha.org/fact-sheets/2026-07-31-fact-sheet-artificial-intelligence-and-coding-intensity

美国牙医协会新闻，马里兰州要求信诺停止自动降档并罚款8万美元原文 https://adanews.ada.org/ada-news/2026/april/maryland-orders-cigna-to-stop-automatic-downcoding-issues-80000-fine/

Becker’s 报道马里兰州处罚信诺原文 https://www.beckerspayer.com/legal/maryland-fines-cigna-80k-demands-halt-to-automatic-downcoding/

Maverick Medical AI 新品发布新闻稿（2026年9月8日）原文 https://www.globenewswire.com/news-release/2026/09/08/3358090/0/en/maverick-medical-ai-brings-revenue-certainty-to-the-hospital-revenue-cycle.html

DRG 329 至 331 的联邦医保2026财年权重与估算原文 https://www.medibillsaver.com/drg/329

国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》新闻发布会实录（2026年3月31日）原文 https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/3/31/art_14_20081.html

国家医保局关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知原文 https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/2/2/art_104_19556.html