医保支付:商保理赔

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商保支付和医保支付各自有着自己的特点,也存在着相互联系的地方。这篇文章里,作者就医保支付和商保支付的融合,以及商保理赔的相应流程等内容做了详细阐述,不妨来看一下。

前面跟大家探讨了医保基金、医保支付和互联网医院相关的内容,今天就医保支付和商保支付融合,特别是商保在医疗场景进行理赔或直付再来系统性的聊一聊。

随着社会福利体系的不断完善与发展,商业保险与社会医疗保险都获得了飞速发展,在发展中表现出各自的特点,存在相互联系的地方。

在实践工作开展过程中,充分显示出将商业保险与社会医疗保险集合起来所创造的经济效益与社会效益才能实现最大化,这也是相当长一段时间内我国进行社会保障体系改革的主要方向。

社会医疗保险往往只能覆盖部分医疗费用,对于高额的医疗费用可能无法完全承担。商保则可以根据个人需求,提供不同层次的保障,包括更高的保额和更全面的保障范围,以应对可能出现的重大医疗风险。

商保在补充公共医疗保险方面扮演着重要的角色。公共医疗保险,如社会医疗保险,通常覆盖基本的医疗费用,但可能无法完全满足个人或家庭在面临重大医疗风险时的需求。

商保则可以通过提供更广泛、更个性化的保障,有效地补充公共医疗保险的覆盖范围,从而为人们提供更全面的医疗保障。

一、相关政策

关于商保在医疗领域的落地和政策方面,国家也有相关的政策来支持商保在医疗领域中落地。

2016年12月27日 国务院发布国发〔2016〕78号《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》文件中,第5条推动商业健康保险发展。积极发挥商业健康保险机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势,鼓励和支持其参与医保经办服务,形成多元经办、多方竞争的新格局。在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,承办城乡居民大病保险。按照政府采购的有关规定,选择商业保险机构等社会力量参与医保经办。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险,探索发展多种形式的医疗执业保险。丰富健康保险产品,大力发展消费型健康保险,促进发展各类健康保险,强化健康保险的保障属性。

2019年6月10日 国卫医发〔2019〕42号《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》的文件中,第十八条支持商业健康保险发展。鼓励商业保险机构与社会办医联合开发多样化、个性化健康保险产品,与基本医疗保险形成互补。鼓励商业保险机构参与基本医疗保险经办服务,做好城乡居民大病保险承办服务工作,提高基金使用效率。支持商业保险机构信息系统与社会办医信息系统对接,方便为商业保险患者就医提供一站式直付结算服务。鼓励商业保险机构投资社会办医。

2020年2月25日中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》的文件中,第八条促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,促进各类医疗保障互补衔接,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给,用足用好商业健康保险个人所得税政策,研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管,突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管,提高健康保障服务能力。

二、商保和医保有什么区别?

我们普通人都知道,商保和医保是不一样的,那具体不一样的地方在哪里?有哪些区别?它们 是怎么报销的?在正式介绍商保的内容之前,我们先简单了解一下商保和医保大概的区别。

1.属性与目的:医保作为国家的一项社会保障制度,旨在保护和增进职工的身体健康。它具有强制性,各类用人单位和个体都必须依法参加。而商保则是由商业保险公司以营利为目的开办的,不具有强制性,消费者可以根据自身需求灵活选择。

2.保障程度与范围:医保主要为居民提供基本生活保障,其保险范围相对较广,涵盖大病小病,但报销比例和保障程度可能较为有限。而商保则提供了更加灵活和个性化的保障方案,其保险金给付往往与所交保费成正比,保障内容相对全面,能够弥补医保的不足。

3.作用与对象:医保的作用主要是为了保障居民的基本生活,针对的是全体公民。而商保则主要是为了满足一部分人获得额外保障的需求,其保障对象主要是自然人。

4.权利与义务:在医保中,权利和义务并不对等,因为医保具有强制性、惠民性和普遍性,个人只需支付少量费用即可享受相应的保险福利。而在商保中,权利和义务是以合同关系为基础的,具有商业性质,保险人和被保险人之间的权利与义务是对等的。

5.支付与理赔:医保支付通常与社保系统相结合,患者就医时部分费用由医保直接支付,剩余部分由个人承担。商保的支付方式则更加灵活,根据保险产品的不同,可以是一次性给付、按比例报销或提供津贴等。

三、商保理赔报销

商保可以提供更个性化的保障方案,每个人的医疗需求都是不同的,有些人可能更关注特定疾病的保障,而有些人可能更关心门诊医疗的保障。

商保可以根据个人的需求和偏好,提供定制化的保障方案,以满足不同人群的医疗保障需求。

一些商保产品不仅提供经济保障,还提供健康咨询、健康管理等服务,帮助个人更好地管理自己的健康,预防疾病的发生。

需要注意的是,商保并不能完全替代公共医疗保险。公共医疗保险作为社会保障制度的一部分,具有强制性和普惠性,旨在保障广大人民的基本医疗需求。

商保则是一种自愿购买的保险产品,其保障范围和程度取决于个人的选择和购买能力。因此,在医疗保障体系中,公共医疗保险和商保应该相互补充、协调发展,共同为人们提供更好的医疗保障。

如图:商保支付(理赔)流程

商业医疗保险报销流程:

1.一旦发生意外事故或疾病导致需要医疗费用,被保人应立即向保险公司报案。报案的及时性对于后续理赔程序至关重要,延迟报案可能会影响理赔进程。

2.在治疗过程中,应妥善保存所有相关的医疗单据和证明,这些将作为理赔的重要依据。具体的理赔资料需求以保险公司的要求为准。

3.在保险公司的协助下,准备好申请报销所需要的资料:如果是门诊,一般需要门诊病历本、门诊发票等;如果住院,则一般需要疾病诊断书、出院小结、医保结算单、住院费用清单,住院费用发票等;若是意外事故,则一般还需要提供意外事故证明等;

4.被保险人诊疗完毕,资料准备齐全,向保险公司申请报销;将准备好的理赔资料提交给保险公司。保险公司在收到理赔资料后,通常会在3个工作日内受理,5日内作出核定,如果情况复杂,则在30日内作出核定。

5.保险公司会对提交的理赔资料进行审核,以确定是否符合保险合同的约定条件和范围。保险公司审核通过,则可进行报销。

6.审核通过后,保险公司会在几个工作日内支付理赔款项。只要在保额范围内,理论上可以多次报销,直至达到保险金额上限。

四、医保/商保融合

商保可以作为社会基本医疗保险的补充,弥补社保在保障范围、报销比例等方面的不足,实现医保和商保的融合支付,两者之间的的数据顺畅衔接和互补。

患者可以先通过医保进行部分支付,剩余部分再由商保进行赔付。医保和商保在支付方面的融合,进一步简化了支付流程,从而最大限度地减轻患者的经济负担,提高医疗保障的覆盖面和效果。

如图:医保&商保融合

基于医保数据为保司实现核保和核赔业务的风险分析,辅助保司两核决策,降低商保投保和理赔逆选择风险。

根据医保结算数据分析计算用户购买的商保产品的赔付金额,助力保司开展快速理赔服务,解决传统理赔中报销难、跑多趟等难点问题。

打通医保、商保、医院三方数据,在院内医保结算同时分析计算商保产品理赔金额,直接抵扣医疗费用,减轻大额医疗支出的负担,大幅提升商保理赔效率和服务体验。

五、商保直赔/快赔

商保在医疗场景中的应用涵盖了多种模式,其中包括商保直付、商保快速理赔、商保定制化保险、健康管理服务、互助保险等等。

今天主要跟大家介绍比较常见的两种模式:商保直付(直赔)、商保快赔。

那是什么是商保快赔呢?

商保快赔指的是商业保险的快速理赔服务。这种服务旨在提高理赔效率,简化理赔流程,使被保险人能更快速地获得赔款。

商保快赔通常通过在线平台或手机应用程序进行,被保险人只需下载并注册相应的快赔应用程序,然后上传相关的证明文件和资料,提交理赔申请。保险公司会对这些申请进行审核和评估,并在确认无误后迅速支付理赔款项。

商保快赔为被保险人提供了一种更加快速、便捷的理赔方式,使他们在面对意外风险时能够得到及时的经济保障。

与传统的理赔方式相比,商保快赔更加便捷、高效,大大缩短了理赔周期,减轻了被保险人的经济压力。

此外,商保快赔还利用大数据、人工智能等先进技术进行快速审核,提高了理赔的准确性和效率。

如图:商保快赔

商保快赔理赔过程是直接从医保获取就诊结算数据进行分析,计算保险责任金额输出给保险公司,保司审核无误后,快速支付理赔款。

在极大提高理赔速度的同时,用户还可以通过移动端查看赔付进度及详情,增强理赔透明度,提升用户医疗支付能力。

那什么是商保直赔?

商保直赔是商业保险中的一种理赔方式,通常是指保险公司与被保险人或相关服务提供者(如医院、修车厂等)直接进行赔付款项的结算,无需被保险人先行支付费用后再申请理赔。

客户在出院结算时,理赔款可以直接抵扣医疗费用,无需客户多次奔波搜集整理理赔相关材料,真正实现了便利高效的即时“秒赔”。

这种方式的核心在于“直赔”,即直接赔付,简化了传统的理赔流程,降低了被保险人的经济压力和操作成本。

商保直赔通常涉及到保险公司与医疗机构之间的直接合作。当客户在合作医疗机构接受治疗并产生医疗费用时,保险公司会直接与医疗机构结算,将应赔付的金额直接支付给医疗机构,从而客户在出院时只需支付剩余部分费用,无需再等待保险公司的理赔款。

商保直赔的优势在于,它大大简化了理赔流程,减少了客户的等待时间和不便。同时,通过数字化运营和与医疗机构的紧密合作,保险公司能够更快速、准确地处理理赔申请,提升包括核保、保全、续收、理赔和增值服务在内的全流程服务,以及客户满意度。

如图:商保直赔

用户就诊结算信息将实时在平台进行分析计算,商保理赔金额计算结果将返回给医保结算系统,医保系统将结果传到医院端,用户就医结算时同时进行医保和商保结算,只需支付剩余部分,与医保信息系统接通,被保险人可刷卡“一站式”理赔结算,无需提交线下申请。(以惠民保为例,全国100多地惠民保项目仅深圳、广州、杭州等少数城市实现直赔)

六、商保理赔业务流程介绍

当前全国各地的商业医保普遍采用传统的人工理赔结算方式,存在手续繁杂、周期长、效率低等问题,特别是商业保险条款中设定的“依据社会医保结算情况再对参保者进行理赔结算”的规定,成为制约商业医保结算效率的障碍和瓶颈。

保险公司与社会医保系统实现有效对接等数据联通问题,打破数据壁垒,将医保结算数据向商业保险公司授权开放,在个人授权同意确保数据安全的情况下,实现商业医保与社会医保数据互通共享和融合应用,

商业保险参保用户在出院时可与社会医保一并即时结算,无需提交纸质材料就可以进行网上理赔。

如图:商保理赔业务流程

商保理赔分为三个主要部分:直赔、投保/退保和事后理赔,我们从这三个部分详细拆解一下从投保到理赔的整个过程。

1、在直赔部分,展示了两种场景:线下场景和线上场景。在线下场景中,用户可以直接通过收费窗口进行直赔。如果用户选择在医院进行就医,他们可以与医院HIS系统进行交互,进行医保或商保的结算。

由医保中心的结算服务和移动结算服务进行医保和商保计算医保支付金额和商保理赔金额,医保结算中心根据计算结果在用户在支付医疗费用时区别医保支付金额和商保支付金额。

2、在投保/退保部分,区分了线上和线下两种场景。在线下场景中,用户可能需要与医保中心进行交互,完成相关的投保或退保流程。而在线上场景中,用户可以通过线上(微信公众号、APP等)进行商保结算,实现便捷的投保或退保操作。

同时,保单变更通知也是该部分的一个重要环节,确保用户能及时了解保单状态的变化。

3、事后理赔部分则主要涉及理赔的计算、结果数据的获取以及资金赔付等环节。理赔前置服务和理赔计算引擎是确保理赔计算准确性的关键组件。

此外,通过与大数据计算平台的交互,可以获取更丰富的指标数据,为后续的理赔管理提供有力支持。

最后,保司系统负责完成资金赔付,确保用户能够及时获得应得的赔付金额。

在医保商保融合过程中,还涉及到了不同的应用端、互联网区和医保专网区,这些都是为了实现流程的顺畅和数据的安全传输。同时,与医保局IDC的交互也是确保整个理赔过程符合相关政策法规的重要一环。

整个业务流程全面展示了商业保险理赔的全过程,从投保、理赔到数据分析,为用户提供了优质的理赔服务体验,也为保险公司提供了有力的技术支撑。

本次医保商保融合的相关内容就介绍到这里,后面我会持续更新相关内容。

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